Τι ονομάζεται νυκτερινή ενούρηση;

Κάθε απώλεια ούρων στη διάρκεια του ύπνου ονομάζεται ενούρηση. Ο ασθενής χάνει ούρα στον ύπνο του και το καταλαβαίνει, μόνο όταν ξυπνήσει. Θεωρείται φυσιολογικό έως την ηλικία των 6 ετών. Πρόκειται για ιδιαίτερα συχνή κατάσταση.

Στην ηλικία των 7 ετών, ένα στα 10 παιδιά συνεχίζουν να βρέχουν το κρεβάτι τους στη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου.

Η ενούρηση εμφανίζεται 2 φορές πιο συχνά στα αγόρια από ό,τι στα κορίτσια.

Το πρόβλημα γίνεται σπανιότερο, καθώς μεγαλώνουν: 15 στα 100 παιδιά αυτόματα σταματούν να βρέχονται κάθε χρόνο. Έτσι, στην ηλικία των 11-12 ετών μόνο 3 στα 100 παιδιά συνεχίζουν να βρέχονται. Σπάνια το πρόβλημα μπορεί να συνεχιστεί στην εφηβεία (1 στους 100 εφήβους).

Πού οφείλεται η νυκτερινή ενούρηση;

Στην παιδική ηλικία, υπάρχουν τρεις πιθανοί λόγοι.

•     Το παιδί κοιμάται πολύ βαριά και δεν μπορεί να ξυπνήσει για να κατουρήσει όπως γίνεται στους ενήλικες,
•     Το βράδυ παράγονται περισσότερα από το φυσιολογικό ούρα.
•     Στον ύπνο η κύστη του παιδιού κάνει υπερβολικές συσπάσεις από μόνη της.

Ανεξάρτητα από το αίτιο, το οικογενειακό ιστορικό φαίνεται να είναι σημαντικός παράγοντας, που αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ενούρησης στα παιδιά. Αν ο ένας από τους δύο γονείς επίσης βρεχόταν στην παιδική του ηλικία, η πιθανότητα να συμβεί το ίδιο σε κάποιο από τα παιδιά του αυξάνει 8 φορές, ενώ και με τους 2 γονείς ενουρητικούς η πιθανότητα αυξάνει 16 φορές!

Εκτός από το οικογενειακό ιστορικό, η αναπτυξιακή και πνευματική καθυστέρηση, καθώς και η υπερκινητικότητα, επίσης ανεβάζουν τον κίνδυνο, ενώ έχουν κατηγορηθεί και περιγεννητικά αίτια, όπως η προ-εκλαμψία και το χαμηλό βάρος γέννησης του νεογνού.

Ψυχολογικοί παράγοντες και διαταραχές συμπεριφοράς φαίνεται να σχετίζονται με την ενούρηση. Τέλος, η ενούρηση είναι συχνή σε ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις, τόσο ενήλικες όσο και παιδιά.

Μορφές της ενούρησης

Οι μορφές της ενούρησης είναι:

Πρωτοπαθής ενούρηση

Ονομάζεται η ενούρηση όπου ο ασθενής δεν ήταν ποτέ πλήρως στεγνός στη διάρκεια του ύπνου για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών.

Δευτεροπαθής ενούρηση

Ονομάζεται η ενούρηση όπου ο ασθενής υπήρξε στο παρελθόν τελείως στεγνός για τουλάχιστον 3 μήνες.

Μονοσυμπτωματική ενούρηση

Ονομάζεται η ενούρηση που παρατηρείται μόνο τη νύχτα.

Μη μονοσυμπτωματική νυκτερινή ενούρηση

Όταν η νυκτερινή ενούρηση συνοδεύεται και από ακράτεια ούρων στη διάρκεια της ημέρας

Αντιμετώπιση της νυχτερινής ενούρησης

Η θεραπεία της ενούρησης έχει ένδειξη μετά την ηλικία των 6 ετών.

Σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να έχει προηγηθεί ένας ολοκληρωμένος έλεγχος από παιδίατρ

Το ημερολόγιο ούρησης

Πολύ σημαντικό για τον καθορισμό της πιο κατάλληλης θεραπείας είναι το ημερολόγιο ούρησης. Με τη βοήθεια των γονιών, μετριούνται και γράφονται τόσο οι ποσότητες των ούρων που αποβάλλει το παιδί στη διάρκεια της ημέρας όσο και οι απώλειες στη διάρκεια της νύχτας. Επίσης, μετριούνται οι ποσότητες των υγρών που πίνει το παιδί και σημειώνονται οι ώρες που πίνει τα υγρά. Με αυτόν τον τρόπο, μπορεί ο γιατρός να καταλάβει αν η ενούρηση οφείλεται σε μεγάλη παραγωγή ούρων τη νύχτα ή σε μικρή χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης. Το ημερολόγιο είναι καλύτερο να συμπληρώνεται για τουλάχιστον 3 ημέρες και νύχτες.

Ξυπνητήρι και περιορισμός υπερβολικής λήψης υγρών

Το ξύπνημα του παιδιού με το ξυπνητήρι, για να ουρήσει το βράδυ, αλλά και ο περιορισμός της υπερβολικής λήψης υγρών πριν από τον ύπνο είναι οι πιο απλές μορφές αντιμετώπισης της ενούρησης και συστήνονται ως πρώτο μέτρο. Τα παιδιά χρειάζονται να έχουν συνήθως κάποιο κίνητρο, για να πετύχει αυτή η θεραπεία.

Εφόσον ακολουθηθεί σωστά, είναι η πιο επιτυχημένη μορφή θεραπείας. Τουλάχιστον 7 στις 10 περιπτώσεις θεραπεύονται με αυτόν τον τρόπο.

Φαρμακευτική αγωγή

Φάρμακα που ελαττώνουν τη νυχτερινή παραγωγή των ούρων αλλά και φάρμακα που ελαττώνουν τις συσπάσεις της κύστης στον ύπνο και αυξάνουν τη χωρητικότητά της μπορούν να χρησιμοποιηθούν συχνά με επιτυχία, εφόσον αποτύχουν τα πρώτα μέτρα. Τα φάρμακα που ελαττώνουν τη νυχτερινή παραγωγή των ούρων έχουν συνήθως γρήγορο και εντυπωσιακό αποτέλεσμα, αλλά συχνή υποτροπή, αν διακοπούν απότομα. Τα φάρμακα που ελαττώνουν τις συσπάσεις της κύστης στον ύπνο και αυξάνουν τη χωρητικότητα της συστήνονται κυρίως στις περιπτώσεις όπου τα παιδιά βρέχονται και στη διάρκεια της ημέρας. Θα πρέπει να συνδυάζονται και με συμβουλές εκπαίδευσης της κύστης στη διάρκεια της ημέρας.

Ο συνδυασμός των θεραπειών εφαρμόζεται στις πιο δύσκολες περιπτώσεις.

Εξειδικευμένο έλεγχο αλλά και αντιμετώπιση χρειάζεται η ενούρηση στους ενήλικες, η οποία δεν θεραπεύεται με τους συνηθισμένους τρόπους αντιμετώπισης, αλλά και για ασθενείς με νευρολογικά νοσήματα και ενούρηση απαιτείται ειδική προσέγγιση. Ακτινολογικές εξετάσεις και ουροδυναμικός έλεγχος μπορεί να συστηθούν, για να βοηθήσουν τον γιατρό στην πιο κατάλληλη θεραπευτική επιλογή.

Τι είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ);

Είναι η παλίνδρομη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τον ουρητήρα, συνήθως κατά την προσπάθεια της ούρησης. Φυσιολογικά, στην κυστεοουρητηρική συμβολή (σημείο όπου ενώνεται ο ουρητήρας με την κύστη), υπάρχει ένας βαλβιδικός μηχανισμός που εμποδίζει την παλινδρόμηση των ούρων. Σε κάποια παιδιά, ο μηχανισμός αυτός είτε δεν υπάρχει είτε είναι ανεπαρκής, και παρουσιάζεται η πάθηση. Η συχνότητά της στα παιδιά ανέρχεται περίπου στο 1%. Στα παιδιά με διάταση της πυέλου των νεφρών, η πάθηση υπάρχει σε ποσοστό περίπου 16,2 %. Σε παιδιά οι γονείς των οποίων είχαν παλινδρόμηση σε παιδική ηλικία, εμφανίζεται σε ποσοστό 35,7%. Επίσης, είναι πιο συχνή σε παιδιά με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (30-50%). Γι’ αυτό και κάθε παιδί με επεισόδια ουρολοιμώξεων πρέπει να ελέγχεται για την πάθηση. Η πάθηση, βέβαια,  μπορεί να εμφανιστεί και σε ενήλικες, σπάνια όμως, και υπάρχει πάντα ιστορικό καλοήθους υπερτροφίας προστάτη, νευρογενούς κύστης ή χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή κοντά στα ουρητηρικά στόμια.

Ποια είναι τα αίτια της κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης;

Τα αίτια μπορεί να είναι είτε συγγενή είτε επίκτητα.

Συγγενή αίτια:

•     Μη ωρίμανση του τριγώνου ή πρωτοπαθής ΚΟΠ
•     Διπλός ουρητήρας
•     Έκτοπος ουρητήρας
•     Ουρητηροκήλη

Επίκτητα αίτια:

• Χρόνια επίσχεση ούρων, δηλαδή ποσότητες ούρων παραμένουν στην κύστη, γιατί δεν μπορούν να αποβληθούν με την ούρηση. Αυτό συμβαίνει σε άντρες μετά την 5η δεκαετία λόγω υπερτροφίας προστάτη, καθώς και σε ασθενείς με νευρογενή κύστη.
• Επεμβάσεις στον αυχένα της κύστης, στα κυστεο-ουρητηρικά στόμια ή χειρουργεία για την αντιμετώπιση της υπερτροφίας προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ΚΟΠ;

Συχνά, η ΚΟΠ δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα. Μπορεί, όμως, να εκδηλωθεί με την εικόνα λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, με συχνουρία, πυρετό και ρίγος. Επειδή τα ούρα παλινδρομούν προς το νεφρό, προκαλούν φλεγμονή στο νεφρό και στην πύελο, που ονομάζεται πυελονεφρίτιδα. Οι συνεχείς λοιμώξεις προκαλούν βλάβες στα νεφρά, ουλές και σε παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να τα καταστρέψουν, προκαλώντας χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι βλάβες στα νεφρά μπορεί να είναι και ένα αίτιο εμφάνισης υπέρτασης στην παιδική ηλικία.

Πώς γίνεται η διάγνωση της ΚΟΠ;

Σήμερα, με την ευρεία χρήση των υπερήχων κατά την εγκυμοσύνη, η υποψία της ΚΟΠ μπαίνει ήδη από την εμβρυϊκή ζωή. Στα άλλα παιδιά, τίθεται μετά τη διερεύνηση του ουροποιητικού ύστερα από κάποιο τυχαίο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Οι εξετάσεις που θα συστήσει αρχικά ο γιατρός σας έχουν σκοπό να αξιολογήσουν τη συνολική υγεία και ανάπτυξη του παιδιού, την παρουσία ουρολοίμωξης, τη νεφρική του λειτουργία, καθώς τη βαρύτητα της πάθησης. Ο έλεγχος περιλαμβάνει:

Κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού

•     Γενική και καλλιέργεια ούρων
•     Εξετάσεις αίματος για εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας
•     Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος για εκτίμηση της διάτασης, αν υπάρχει, στην πύελο των νεφρών
•     Ουροδυναμικός έλεγχος. Πρόκειται για ειδική εξέταση, κατά την οποία γίνεται εκτίμηση της λειτουργίας της κύστης και της ούρησης. Η εξέταση αυτή θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική προσέγγιση
•     Κυστεοουρηθρογραφία, μια ειδική ακτινολογική εξέταση. Μέχρι και σήμερα, αποτελεί την εξέταση εκλογής, η οποία δίνει τις εγκυρότερες πληροφορίες για την πάθηση και τη βαρύτητά της
•     Εναλλακτικά, για αποφυγή της ακτινοβολίας, η κυστεοουρηθρογραφία μπορεί να γίνει με ραδιοϊσότοπα σε εργαστήριο πυρηνικής ιατρικής. Συνήθως, όμως, χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση του παιδιού, επειδή δίνει λιγότερες πληροφορίες συγκριτικά με την κλασική κυστεοουρηρθογραφία.

Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιείται και η μαγνητική τομογραφία, άλλα χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδείξουν την αξία της.

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, με βάση τον διαγνωστικό έλεγχο, ταξινομείται σε πέντε βαθμούς (εικόνα πάνω από το κείμενο). Από τον 1ο έως τον 3ο  βαθμό, θεωρείται ήπιας-μέτριας βαρύτητας, ενώ οι παλινδρομήσεις 4ου και 5ου βαθμού είναι οι σοβαρές περιπτώσεις. Η ταξινόμηση αυτή έχει μεγάλη αξία στο θεραπευτικό πλάνο που θα αποφασιστεί.

Ποια είναι η θεραπεία της πάθησης;

Στους ενήλικες, η αντιμετώπιση είναι συνήθως χειρουργική και σκοπό έχει την αποκατάσταση της πάθησης που την προκαλεί. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με νευρογενή κύστη, όπου η αντιμετώπιση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα (διάβασε νευρογενής κύστη).

Στα παιδιά, η ΚΟΠ αντιμετωπίζεται χειρουργικά όλο και σπανιότερα. Μελέτες έχουν δείξει ότι, στα περισσότερα παιδιά, το πρόβλημα ξεκινά όχι μόνο από την ανεπάρκεια του μηχανισμού που απαγορεύει στα ούρα να επιστρέψουν στον ουρητήρα από την κύστη, αλλά και  από τη λειτουργία της κύστης. Έτσι, η παρέμβαση γίνεται στο επίπεδο της λειτουργίας της κύστης και ορίζεται μετά τον ουροδυναμικό έλεγχο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου το παιδί παρουσιάζει ουρολοιμώξεις παρά την χημειοπροφύλαξη, υπάρχει ένδειξη για χειρουργική λύση του προβλήματος.

Ανεξάρτητα από τον βαθμό παλινδρόμησης ή την παρουσία νεφρικών ουλών, όλα τα παιδιά που διαγιγνώσκονται εντός του πρώτου έτους ζωής, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χημειοπροφύλαξη, δηλαδή συνεχή λήψη αντιβιοτικού από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, π.χ. 6 μηνών ή ενός έτους. Στα παιδιά που κάνουν εμπύρετες λοιμώξεις, θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια θεραπεία. Οριστική θεραπεία, πάντως, με ανοικτό χειρουργείο ή ενδοσκοπικά θα χρειαστεί να γίνει σε παιδιά που κάνουν συχνές ουρολοιμώξεις. Οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε παιδιά με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. Στις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, οι ενδοσκοπικές τεχνικές (με τοποθέτηση ειδικών ουσιών ακριβώς κάτω από το ουρητηρικό στόμιο, ώστε να δημιουργηθεί εμπόδιο στην αντίστροφη πορεία των ούρων) έχουν το ίδιο καλά αποτελέσματα με αυτά της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Για τα παιδιά ηλικίας 1-5 ετών φαίνεται ότι η χημειοπροφύλαξη είναι η θεραπεία εκλογής, για να προφυλαχτούν τα νεφρά από τον κίνδυνο ουλών. Αν η παλινδρόμηση όμως είναι μεγάλου βαθμού, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μία εναλλακτική λύση. Για τις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, αν οι γονείς επιθυμούν μία πιο οριστική λύση, χωρίς να χρειάζεται να παρακολουθείται στενά το παιδί και να παίρνει αντιβιοτικά, προτείνεται η ενδοσκοπική αντιμετώπιση.

Σε όλα τα παιδιά, θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση, ώστε να ουρούν.

Τι είναι η κρυψορχία;

Είναι μία συγγενής ανωμαλία, κατά την οποία οι όρχεις δεν ακολουθούν τη φυσιολογική κάθοδό τους από την κοιλιά, όπου βρίσκονται  μέχρι τον 7ο μήνα της κύησης, ώστε να βρεθούν στο όσχεο κατά τη γέννηση του αγοριού. Αυτό μπορεί να συμβεί στον ένα ή και στους δύο όρχεις. Συμβαίνει περίπου στο 2-5% των νεογέννητων αγοριών και σχετίζεται με την ηλικία κύησης.

Η κρυψορχία εμφανίζεται πιο συχνά στα πρόωρα αγόρια.

Η συχνότητα μειώνεται μετά τη γέννηση, αφού οι όρχεις κατεβαίνουν στη φυσιολογική τους θέση, και έτσι στους 3 μήνες η συχνότητα εμφάνισης περιορίζεται στο 1-2%.

Τι προκαλεί την κρυψορχία;

Η αιτιολογία είναι σύνθετη και δείχνει ότι σχετίζεται με κάποια διαταραχή στο ενδοκρινικό σύστημα του εμβρύου, σε συνδυασμό με κάποιες γονιδιακές ανωμαλίες. Όλα αυτά φαίνονται να αποτελούν το σύνδρομο της δυσγενεσίας των όρχεων.

Τα παιδιά με το σύνδρομο αυτό, εκτός από την κρυψορχία, παρατηρείται ότι έχουν σε μεγαλύτερα ποσοστά υπογονιμότητα και κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου των όρχεων. Γι’ αυτό επιβάλλεται ο ετήσιος έλεγχος από Ουρολόγο, ακόμη και μετά την αποκατάσταση της κρυψορχίας.

Τι είναι η αυτοεξέταση των όρχεων και γιατί πρέπει να την κάνουν οι άντρες;

Ποια είναι η θεραπεία της κρυψορχίας;

Ορμονική θεραπεία κρυψορχίας

Κάποιες ορμόνες έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στο παρελθόν κατά τη νεογνική ηλικία, για να βοηθήσουν την κάθοδο των όρχεων. Το ποσοστό ανταπόκρισης στη θεραπεία ήταν περίπου στο 15-20%, αν και μετά τη διακοπή της το 1/5 από αυτούς επανέρχονταν στην αρχική τους θέση. Φάνηκε, όμως, ότι η χορήγηση των συγκεκριμένων ορμονών μπορεί να είναι επιβλαβής για τη σπερματογένεση. Σήμερα, η ορμονοθεραπεία δεν συστήνεται για την αντιμετώπιση της κρυψορχίας.

Χειρουργική θεραπεία κρυψορχίας

Το ποσοστό επιτυχίας της χειρουργικής θεραπείας ανέρχεται στο 70 έως 90%. Αφού εντοπιστούν οι όρχεις, ο γιατρός θα τους κινητοποιήσει και θα τους καθηλώσει στο όσχεο. Αυτό, βέβαια, γίνεται, εάν ο όρχις είναι σε θέση από όπου μπορεί να κατεβεί. Εάν είναι μέσα στην κοιλιά και έχει ατροφήσει, αφαιρείται, γιατί υπάρχει πιθανότητα να προκαλέσει καρκίνο. Τέλος, εάν είναι λειτουργικός, τότε μετατοπίζεται κάτω από το δέρμα, ώστε να γίνει εύκολη η παρακολούθησή του μετεγχειρητικά. Η ηλικία, κατά την οποία πρέπει να γίνεται η επέμβαση, συζητείται ακόμη. Φαίνεται, όμως, πως πρέπει να γίνεται στα πρώτα δύο χρόνια της ζωής, γιατί αυτό έχει ευεργετική επίδραση στη διατήρηση της γονιμότητας μελλοντικά. Αν η επέμβαση γίνει στην ενήλικη ζωή, ο όρχις, ακόμη και αν έχει ατροφήσει μερικώς, θα πρέπει να διατηρείται, γιατί συνεχίζει να παράγει τεστοστερόνη. Συστήνεται, όμως, να γίνεται βιοψία, γιατί μπορεί να υπάρχουν κάποιες προκαρκινωματώδεις βλάβες. Η πιο σημαντική επιπλοκή που μπορεί να συμβεί μετά τη χειρουργική αποκατάσταση, είναι η σταδιακή ατροφία του όρχι. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα πρέπει να γίνεται κατάψυξη σπέρματος, πριν ατροφήσει ο όρχις.

Η ορχεοπηξία είναι ενδεδειγμένη χειρουργική αποκατάσταση της κρυψορχίας, όταν ο όρχις δεν βρίσκεται στη φυσιολογική του θέση, δηλαδή μέσα στο όσχεο.