Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση

Τι είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ);

Είναι η παλίνδρομη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τον ουρητήρα, συνήθως κατά την προσπάθεια της ούρησης. Φυσιολογικά, στην κυστεοουρητηρική συμβολή (σημείο όπου ενώνεται ο ουρητήρας με την κύστη), υπάρχει ένας βαλβιδικός μηχανισμός που εμποδίζει την παλινδρόμηση των ούρων. Σε κάποια παιδιά, ο μηχανισμός αυτός είτε δεν υπάρχει είτε είναι ανεπαρκής, και παρουσιάζεται η πάθηση. Η συχνότητά της στα παιδιά ανέρχεται περίπου στο 1%. Στα παιδιά με διάταση της πυέλου των νεφρών, η πάθηση υπάρχει σε ποσοστό περίπου 16,2 %. Σε παιδιά οι γονείς των οποίων είχαν παλινδρόμηση σε παιδική ηλικία, εμφανίζεται σε ποσοστό 35,7%. Επίσης, είναι πιο συχνή σε παιδιά με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (30-50%). Γι’ αυτό και κάθε παιδί με επεισόδια ουρολοιμώξεων πρέπει να ελέγχεται για την πάθηση. Η πάθηση, βέβαια,  μπορεί να εμφανιστεί και σε ενήλικες, σπάνια όμως, και υπάρχει πάντα ιστορικό καλοήθους υπερτροφίας προστάτη, νευρογενούς κύστης ή χειρουργικής επέμβασης στην περιοχή κοντά στα ουρητηρικά στόμια.

Ποια είναι τα αίτια της κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης;

Τα αίτια μπορεί να είναι είτε συγγενή είτε επίκτητα.

Συγγενή αίτια:

  •     Μη ωρίμανση του τριγώνου ή πρωτοπαθής ΚΟΠ
  •     Διπλός ουρητήρας
  •     Έκτοπος ουρητήρας
  •     Ουρητηροκήλη

Επίκτητα αίτια:

  • Χρόνια επίσχεση ούρων, δηλαδή ποσότητες ούρων παραμένουν στην κύστη, γιατί δεν μπορούν να αποβληθούν με την ούρηση. Αυτό συμβαίνει σε άντρες μετά την 5η δεκαετία λόγω υπερτροφίας προστάτη, καθώς και σε ασθενείς με νευρογενή κύστη.
  • Επεμβάσεις στον αυχένα της κύστης, στα κυστεο-ουρητηρικά στόμια ή χειρουργεία για την αντιμετώπιση της υπερτροφίας προστάτη.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ΚΟΠ;

Συχνά, η ΚΟΠ δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα. Μπορεί, όμως, να εκδηλωθεί με την εικόνα λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, με συχνουρία, πυρετό και ρίγος. Επειδή τα ούρα παλινδρομούν προς το νεφρό, προκαλούν φλεγμονή στο νεφρό και στην πύελο, που ονομάζεται πυελονεφρίτιδα. Οι συνεχείς λοιμώξεις προκαλούν βλάβες στα νεφρά, ουλές και σε παραμελημένες περιπτώσεις μπορεί να τα καταστρέψουν, προκαλώντας χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι βλάβες στα νεφρά μπορεί να είναι και ένα αίτιο εμφάνισης υπέρτασης στην παιδική ηλικία.

Πώς γίνεται η διάγνωση της ΚΟΠ;

Σήμερα, με την ευρεία χρήση των υπερήχων κατά την εγκυμοσύνη, η υποψία της ΚΟΠ μπαίνει ήδη από την εμβρυϊκή ζωή. Στα άλλα παιδιά, τίθεται μετά τη διερεύνηση του ουροποιητικού ύστερα από κάποιο τυχαίο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Οι εξετάσεις που θα συστήσει αρχικά ο γιατρός σας έχουν σκοπό να αξιολογήσουν τη συνολική υγεία και ανάπτυξη του παιδιού, την παρουσία ουρολοίμωξης, τη νεφρική του λειτουργία, καθώς τη βαρύτητα της πάθησης. Ο έλεγχος περιλαμβάνει:

Κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού

  •     Γενική και καλλιέργεια ούρων
  •     Εξετάσεις αίματος για εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας
  •     Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος για εκτίμηση της διάτασης, αν υπάρχει, στην πύελο των νεφρών
  •     Ουροδυναμικός έλεγχος. Πρόκειται για ειδική εξέταση, κατά την οποία γίνεται εκτίμηση της λειτουργίας της κύστης και της ούρησης. Η εξέταση αυτή θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική προσέγγιση
  •     Κυστεοουρηθρογραφία, μια ειδική ακτινολογική εξέταση. Μέχρι και σήμερα, αποτελεί την εξέταση εκλογής, η οποία δίνει τις εγκυρότερες πληροφορίες για την πάθηση και τη βαρύτητά της
  •     Εναλλακτικά, για αποφυγή της ακτινοβολίας, η κυστεοουρηθρογραφία μπορεί να γίνει με ραδιοϊσότοπα σε εργαστήριο πυρηνικής ιατρικής. Συνήθως, όμως, χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση του παιδιού, επειδή δίνει λιγότερες πληροφορίες συγκριτικά με την κλασική κυστεοουρηρθογραφία.

Τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιείται και η μαγνητική τομογραφία, άλλα χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αποδείξουν την αξία της.

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, με βάση τον διαγνωστικό έλεγχο, ταξινομείται σε πέντε βαθμούς (εικόνα πάνω από το κείμενο). Από τον 1ο έως τον 3ο  βαθμό, θεωρείται ήπιας-μέτριας βαρύτητας, ενώ οι παλινδρομήσεις 4ου και 5ου βαθμού είναι οι σοβαρές περιπτώσεις. Η ταξινόμηση αυτή έχει μεγάλη αξία στο θεραπευτικό πλάνο που θα αποφασιστεί.

Ποια είναι η θεραπεία της πάθησης;

Στους ενήλικες, η αντιμετώπιση είναι συνήθως χειρουργική και σκοπό έχει την αποκατάσταση της πάθησης που την προκαλεί. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με νευρογενή κύστη, όπου η αντιμετώπιση γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα (διάβασε νευρογενής κύστη).

Στα παιδιά, η ΚΟΠ αντιμετωπίζεται χειρουργικά όλο και σπανιότερα. Μελέτες έχουν δείξει ότι, στα περισσότερα παιδιά, το πρόβλημα ξεκινά όχι μόνο από την ανεπάρκεια του μηχανισμού που απαγορεύει στα ούρα να επιστρέψουν στον ουρητήρα από την κύστη, αλλά και  από τη λειτουργία της κύστης. Έτσι, η παρέμβαση γίνεται στο επίπεδο της λειτουργίας της κύστης και ορίζεται μετά τον ουροδυναμικό έλεγχο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όπου το παιδί παρουσιάζει ουρολοιμώξεις παρά την χημειοπροφύλαξη, υπάρχει ένδειξη για χειρουργική λύση του προβλήματος.

Ανεξάρτητα από τον βαθμό παλινδρόμησης ή την παρουσία νεφρικών ουλών, όλα τα παιδιά που διαγιγνώσκονται εντός του πρώτου έτους ζωής, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χημειοπροφύλαξη, δηλαδή συνεχή λήψη αντιβιοτικού από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα, π.χ. 6 μηνών ή ενός έτους. Στα παιδιά που κάνουν εμπύρετες λοιμώξεις, θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια θεραπεία. Οριστική θεραπεία, πάντως, με ανοικτό χειρουργείο ή ενδοσκοπικά θα χρειαστεί να γίνει σε παιδιά που κάνουν συχνές ουρολοιμώξεις. Οι ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα σε παιδιά με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. Στις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, οι ενδοσκοπικές τεχνικές (με τοποθέτηση ειδικών ουσιών ακριβώς κάτω από το ουρητηρικό στόμιο, ώστε να δημιουργηθεί εμπόδιο στην αντίστροφη πορεία των ούρων) έχουν το ίδιο καλά αποτελέσματα με αυτά της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Για τα παιδιά ηλικίας 1-5 ετών φαίνεται ότι η χημειοπροφύλαξη είναι η θεραπεία εκλογής, για να προφυλαχτούν τα νεφρά από τον κίνδυνο ουλών. Αν η παλινδρόμηση όμως είναι μεγάλου βαθμού, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μία εναλλακτική λύση. Για τις μικρού βαθμού παλινδρομήσεις, αν οι γονείς επιθυμούν μία πιο οριστική λύση, χωρίς να χρειάζεται να παρακολουθείται στενά το παιδί και να παίρνει αντιβιοτικά, προτείνεται η ενδοσκοπική αντιμετώπιση.

Σε όλα τα παιδιά, θα πρέπει να γίνεται εκπαίδευση, ώστε να ουρούν.